Grundlegendes zur PKV

Die PKV, wobei das Kürzel für Private Krankenversicherung steht, stellt im deutschen Gesundheitswesen das Pendant zur gesetzlichen Krankenversicherung, abgekürzt durch GKV, dar. In anderen Worten heißt das, dass jeder, der die Voraussetzungen erfüllt, wählen kann, ob er Mitglied in einer privaten oder einer gesetzlichen Krankenkasse werden möchte. Die Aufgabe der Krankenversicherung besteht darin, alle die Kosten abzusichern, die im Zusammenhang mit der Behandlung, Vorbeugung und Nachsorge von Krankheiten sowie der Erhaltung oder der Verbesserung des Gesundheitszustandes stehen. Dabei gibt es einige markante Punkte, die die PKV kennzeichnen.

Hierzu gehört, dass die PKV grundsätzlich nur freiwillige, jedoch keine pflichtversicherten Mitglieder kennt. Mitglied in einer PKV kann werden, wer in der GKV nicht versicherungspflichtig ist, also auch dort freiwilliges Mitglied wäre. Hierzu gehören alle diejenigen, die ihr Einkommen aus einer selbstständigen oder freiberuflichen Tätigkeit erzielen, verbeamtet oder beihilfeberechtigt sind oder als Arbeitnehmer ein Einkommen erzielen, das in mehr als drei Jahren oberhalb der Pflichtversicherungsgrenze lag. Ebenfalls kennzeichnend für die PKV ist der Art der Beitragsberechnung. Die Höhe der Prämien wird unabhängig vom Einkommen ermittelt, relevante Faktoren sind vielmehr das Alter und Geschlecht, der Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss sowie der gewünschte, nach eigenen Bedürfnissen zusammenstellbare Versicherungsumfang. Damit sie die beste Krankenversicherung bekommen sollten sie einen Kranken Versicheungsvergleich durchführen.  Anhand dieser Faktoren wird das Risiko für die PKV ermittelt, wobei Risiko die Kosten bezeichnet, die der Versicherungsnehmer durch die Inanspruchnahme von versicherten Leistungen voraussichtlich verursachen wird. Besteht ein erhöhtes Kostenrisiko für die PKV, beispielsweise weil der Versicherungsnehmer bestimmte Vorerkrankungen mitbringt, kann dieses erhöhte Risiko durch Risikozuschläge ausgeglichen werden, zudem können auch einzelne Leistungen aus dem Versicherungsschutz ausgeklammert oder ein Antrag vollständig abgelehnt werden. Ein weiteres signifikantes Kennzeichen der PKV ist die Art der Abrechnung. Die PKV rechnet Leistungen nach dem Kostenerstattungsprinzip ab, erstattet tatsächlich entstandene Kosten somit rückwirkend. Sucht ein Versicherungsnehmer einen Arzt auf, wird er zu dessen Vertragspartner und stimmt mit ihm die erforderliche Behandlung ab.

Der Arzt erstellt eine Rechnung anhand der für ihn geltenden Gebührenordnung auf den Namen des Versicherungsnehmers, der seinerseits diese Rechnung bei seiner PKV einreicht. Nach Überprüfung überweist die PKV die erstattungsfähigen Kosten auf das Konto des Versicherungsnehmers. Dieses Abrechnungsprinzip hat drei wesentliche Vorteile. Zum einen wird damit die freie Arztwahl möglich, denn dadurch, dass Versicherungsnehmer und Arzt einen Behandlungsvertrag abschließen, muss kein Vertrag zwischen Arzt und Krankenversicherung bestehen. Zum anderen können die Leistungen individuell abgestimmt werden, ohne dass dabei Regelleistungen wie in der PKV vorgeschrieben wären. Allerdings erstattet auch die PKV nur die Kosten für solche Leistungen, die im Rahmen des Versicherungsvertrages abgesichert sind. Der dritte Vorteil liegt darin, dass durch das Kostenerstattungsprinzip die volle Kostenkontrolle möglich wird, was insbesondere dann vorteilhaft ist, wenn eine beitragssenkende Selbstbeteiligung vereinbart wurde.